(2007.01.27読了)(2006.07.25購入) ｢だから失敗は起こる｣畑村洋太郎著、NHK知るを楽しむ、 失敗はあまり自慢できることではないが、失敗を通じで身につく事は多い。著者は、｢真の理解は、失敗を通じてしか得られない｣とまで言う。失敗を生かすための学問｢失敗学｣を立ち上げた。 この本は、最近の事故の事例を取り上げながら、事故の責任を問うということではなく、原因を究明することによる再発防止を考えることの大切さを説く。 新聞やテレビ、警察は、｢誰に責任があるのか｣に重点を置き、再発防止のための調査には熱心ではない。それでは、失敗の再発防止にはならない。 取り上げられている事例は、｢六本木ヒルズの大型回転ドアの事故｣｢羽越線特急の脱線転覆事故｣｢韓国地下鉄でのベビーカーがドアに挟まったまま発車した事故｣｢中越地震による上越新幹線脱線事故｣｢日比谷線中目黒駅付近での脱線事故｣｢福知山線脱線事故｣｢ＪＣＯ臨界事故｣｢みずほ銀行システム障害｣｢日航機墜落事故｣と言ったところです。 みんなが知っている事故なのですが、そこから何を学ぶかの新しい視点を教えてくれます。 ●ベビーカーの事故(44頁) ベビーカーの車軸が細いとドアに挟まってもドアは閉じたと判断され、発車してしまう。 ベビーカーのメーカーにお願いして、車軸を一定の寸法以上にしてもらうようにお願いした結果、国産メーカーは対応策に応じてくれた。 ●日比谷線脱線事故(61頁) ｢せり上がり脱線｣と言う現象に気付いた私鉄の運行責任者が、自社の車両については対策を取り、さらに、私鉄各社へも連絡網を通じて、このことを知らせたが、日比谷線の脱線事故により、折角の連絡がうまく伝わっていないことが分かり自責の念を感じていたという。情報を伝えたからと言って、受け取ったほうが読んでくれるとは限らない。 ●原因は何処にあるか(85頁) 沢山の失敗を｢個人｣と｢組織｣どちらにより原因があるかで分け、それを影響の大きさにしたがって並べたところ、重大事故であればあるほど、必ずと言っていいほど、｢個人｣よりも｢組織｣に問題があることが分かりました。 ☆関連図書 ｢朽ちていった命｣岩本裕著、新潮文庫、2006.10.01 ｢システム障害はなぜ起きたか｣日経コンピュータ、日経BP社、2002.05.30 ｢喪の途上にて｣野田正彰著、岩波書店、1992.01.24 ｢クライマーズ・ハイ｣横山秀夫著、文芸春秋、2003.08.25 著者　畑村　洋太郎 1941年　東京生まれ 東京大学工学部機械工学科修士課程修了 日立製作所に2年間勤務 東京大学大学院教授 工学院大学教授 東京大学名誉教授 専門　ナノ･マイクロ加工学、生産加工学、創造的設計論 2001年　畑村創造工学研究所を主宰 2002年　｢失敗学会｣初代会長就任 (2007年2月2日･記)