なぜなぜ分析、やってみてもピンと来ないでいたが、本書を読んで理由が分かった。 前提として、ロジカルに物事を深堀り、細分化していくスキルがあり、深堀りを助けるためになぜなぜ分析がある。なぜなぜ分析だけで何かが変わるわけではない。 ツリーを作る時に、So-Why?をどれだけ繰り返せるか、と言う事なのだろう。

なぜなぜ分析の基礎的な考え方を教えてくれる本。 職場でのミス防止策にならないかと考えて読んだ。 一番なるほどと思ったのは、 ・「出した「なぜ」があったから、上位の問題が生じた」と読めるかどうかでその「なぜ」が適切かどうかチェックする。 という部分。 ・｢焦っていた｣などという個人的な話を持ち出すのは間違い。作業者がどんなに焦っていたとしても、極力間違いを起こさない仕組みにすることが本来の目的。 　「誰でもはまりやすい罠にたまたまその人がはまってしまった」と捉え、全体の改善として行うべき。 　ex.　×間違って入力した→焦っていた 　　　○間違って入力した→番号を別のものと勘違いした→番号が酷似している という記載は納得できるものの、それに気づけるか?という疑問の解決策として適切だと思った。 実際、ミスを起こした現場からの改善報告では、「うっかりしていた」→「注意喚起する、気をつける」というような残念な対策しか挙がってこない。 これは、この基礎的な考え方が身についていないから発生する誤りだと思う。 (もっとも、基礎的な考え方が身についていて対策を導き出せたとしても、金が無い、時間が無いという問題が引っかかってきてしまう気がするが…)　 そのほか役に立った部分は以下。 ・分析にあたっては、具体的な表現を用いること。 　×「答えが記入されていなかった」 　　→×｢鉛筆が無かった｣ 　○「回答欄Cの答えが記入されていなかった｣　 　ほかに、時系列の問題として、｢時々発生する｣のか｢いつも発生する｣なのかという点にも気をつけるべき。 ・1つの｢なぜ｣に要因を2つ以上入れてはいけない。 　「～だから、～になった」の文は分解すべき。 ・問題発生から一つ一つ遡るように｢なぜ｣を出す。 ・並列に上げた｢なぜ｣がすべて解消したら、直前の｢なぜ｣は解消されるかチェックする ・言い訳の先には対策は無い。「落ち度(問題点)｣または「対策が求められることがら」を探るという観点で「なぜ」を導く。 　「突発的な注文が入った」はどちらでもないので、原因ではないとして分析するべき。 ・｢再発防止策｣の意味。 　①発生しないように(しにくいように)してしまう 　　画面遷移できないようにする、見間違いやすい文字の使用を禁止する 　②発生しても、被害が出ないか被害が小さくなるようにする 　　メアド入力は二回にする、発生後の処置の仕方を訓練する