社会人になり、SEとしてチームを率いていたときに読んだ本。 三色ボールペンを駆使して、線を引いたりメモを書いたりした本。もう少し体系的に整理しておけばよかったな。 事故、事件色んな失敗が分析されていてとてもためになった。この本をよんで、プロジェクトの前に、リスクを事前に見積もると言うことの大切さを改めて痛感した。

失敗例の事象だけでなく、対応した組織と絡めて考察してあるので、社会学としても興味深い。また、失敗からの教訓は当事者がいなくなると失われやすいので、共有財産として動態保存すべきとの主張も頷ける。6歳の男の子が頭を挟まれて死亡した六本木ヒルズの回転ドアも著者の勧めで製造元の三和タジマに動態保存されているとの事。 ・「食中毒事件で反省した会社幹部が毎朝、仕事始めとして顧客の苦情を録音して聞き始めた」という話を聞いた。その話を教えてくれた人は、「これで雪印も良くなる。」と言った。だが私は逆に、「また事故を起こす」と思ったのだ。 もともとの食中毒事件は、毒素が入った牛乳が製造、出荷されてしまったことが原因である。同じ事故は数十年前にも同社の別工場で起きていた。失敗の予兆は以前からあったのである。それにきちんと対処せず、日ごろ起きている失敗は事故を軽視して解決しなかったことが事件の根幹にあった。 となれば、幹部がするべきことは苦情の録音を聴くことでは無く、まず、それができるよう組織と社員を変える事だった。

「事件簿」と銘打ち、社会的問題となった事故をたくさん取り上げて、分かりやすいものとなっている。 仕事の現場を顧みても、毎日、毎年が失敗の連続である。 そんな中で、失敗が活かされているかといえば、逆に同じような失敗を繰り返してなにも前進してない、ということが多くはないだろうか。 最近はマネジメントシステムをとりいれる組織も多く、PDCAという言葉は知れ渡っているが、継続的に改善が進んでいることはまれである。 それは失敗、あるいは未達成の原因究明をとことん突き詰めず、不十分なままの原因特定で、形だけの再発防止処置に終始しているからではないか。 本書にあるように、「失敗をしゃぶりつくす」姿勢で臨めば、一時の失敗は「成功の母」になるのかもしれない。 個人の不注意→マネジメントの欠陥→会社の体質→行政の怠慢→社会システムの不適合・・・・・など、失敗の原因に階層性があり、また、人間は失敗するものという前提で考えれば、改善の糸口はもう少しつかみやすくなるのではないか。 本書にあげられた事例は、メカニカルな事故が中心だが、マネジメントの失敗、政治の失敗など、様々な分野で分析してみても面白いと思う。 そういった意味では、巻末対談として、セブン＆アイ・ホールディングス会長の鈴木敏文会長との対談もおもしろかった。 業種はちがっても、問題解決の方法は基本的に同じなのだ。